Medicare-definities: Belangrijke Termen Om Te Weten

2024 Auteur: Jesus Peterson | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 11:22

Als u de regels en kosten van Medicare begrijpt, kunt u uw gezondheidsbehoeften beter plannen. Maar om Medicare echt te begrijpen, moet u eerst enkele belangrijke - maar vaak verwarrende - termen leren kennen.

Zelfs als u in het verleden met verzekeringen bent omgegaan, heeft Medicare zijn eigen taal en gebruikt het speciale woorden en uitdrukkingen die alleen van toepassing zijn op zijn plannen en dekking. Als u weet wat deze termen betekenen en hoe ze op Medicare van toepassing zijn, kunt u informatie doorzoeken, door het proces navigeren en de beste keuze voor de gezondheidszorg maken.

Dit zijn de meest voorkomende termen die u mogelijk tegenkomt bij het verkennen van uw Medicare-opties:

Amyotrofe laterale sclerose (ALS)

ALS is een aandoening die spierverslechtering veroorzaakt en uiteindelijk tot de dood leidt. Het wordt ook wel de ziekte van Lou Gehrig genoemd, genoemd naar de honkbalspeler Lou Gehrig, die in 1941 stierf als gevolg van ALS.

Als u ALS heeft, komt u in aanmerking voor Medicare, zelfs als u geen 65 jaar oud bent. En u komt meteen in aanmerking - zonder de wachttijd van 2 jaar die doorgaans vereist is om in aanmerking te komen voor Medicare als u jonger bent dan 65 jaar en een chronische handicap heeft.

Catastrofale dekking

U krijgt een zogenaamde catastrofale dekking zodra u het maximale bedrag uit eigen zak voor uw voorgeschreven medicijnen voor het jaar bereikt.

In 2020 begint de catastrofale dekking bij $ 6.350. Zodra u dit bedrag bereikt, betaalt u voor de rest van het uitkeringsjaar slechts een kleine copay of co-assurantie.

Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS)

CMS is een federaal agentschap dat toezicht houdt op Medicare en Medicaid, evenals de faciliteiten die met hen contracteren. Regelgeving gepubliceerd door CMS zorgt ervoor dat alle faciliteiten die Medicare en Medicaid accepteren voor betaling aan bepaalde normen voldoen.

Beweren

Een claim is een betalingsverzoek dat wordt verzonden naar een verzekeringsplan zoals Medicare. Vervolgens zal Medicare of de verzekeringsmaatschappij die dekking biedt de claim verwerken en de aanbieder (zorgverlener of instelling) betalen. Medicare of de verzekeringsmaatschappij kan de claim afwijzen als de service niet wordt gedekt of als niet aan de vereiste voorwaarden wordt voldaan.

Muntenverzekering

De co-assurantiekosten van een service zijn een percentage van de totale kosten waarvoor u verantwoordelijk bent. Medicare Part B heeft een co-assurantie van 20 procent van het door Medicare goedgekeurde bedrag van de meeste gedekte diensten. Dit betekent dat Medicare 80 procent van de kosten betaalt en u de resterende 20 procent.

Copay

Een copay of copayment is een vast bedrag dat u betaalt voor een bepaalde dienst. Uw plan dekt de resterende kosten. Uw Medicare Advantage-plan heeft bijvoorbeeld een copay van $ 25 voor elk doktersbezoek.

Dekkingsgat

Het dekkingsgat, ook wel het donutgat genoemd, verwijst naar een periode waarin u mogelijk meer betaalt voor uw voorgeschreven medicijnen. In 2020, zodra u en uw Medicare Part D-plan in totaal $ 4.020 hebben betaald voor uw recepten, bevindt u zich officieel in het dekkingsgat. Deze periode eindigt zodra u de $ 6.350 bereikt die nodig is om een rampzalige dekking te ontvangen.

In het verleden zorgden deze dekkingstekorten ervoor dat Medicare-begunstigden uit eigen zak betaalden voor al hun voorgeschreven medicijnen. Maar recente wijzigingen in de verzekeringswetgeving door de Affordable Care Act hebben deze kloof gemakkelijker te beheren gemaakt.

Vanaf 1 januari 2020 betaalt u, in plaats van 100 procent uit eigen zak te betalen, 25 procent van de kosten voor gedekte generieke en merkgeneesmiddelen terwijl u in de dekkingstekort zit.

Aftrekbaar

Een eigen risico is het bedrag dat u uit eigen zak moet betalen voor een dienst voordat uw Medicare-plan enige kosten betaalt. In 2020 is het eigen risico van Medicare Part B $ 198.

U betaalt dus de eerste $ 198 uit eigen zak voor gezondheidsdiensten. Daarna begint uw Medicare-plan te betalen.

Donut gat

Het donutgat is een andere term die wordt gebruikt om het dekkingsverschil tussen de betalingslimiet van deel D en de maximale betaling voor het jaar te beschrijven.

Duurzame medische apparatuur (DME)

DME bevat medische benodigdheden die u mogelijk bij u thuis nodig heeft om een aandoening te behandelen. DME omvat zaken als zuurstoftanks en benodigdheden voor thuis of mobiliteitshulpmiddelen zoals wandelaars. Uw Medicare Part B-plan dekt DME die een door Medicare goedgekeurde arts voor u heeft besteld.

Eindstadium nierziekte (ESRD)

ESRD is het laatste stadium van nierziekte, ook wel nierziekte genoemd. De nieren van mensen met ESRD werken niet meer. Ze hebben een dialysebehandeling of een niertransplantatie nodig.

Als u ESRD heeft, kunt u Medicare ontvangen zonder de wachttijd van 2 jaar, zelfs als u jonger bent dan 65 jaar.

Extra hulp

Extra Help is een Medicare-programma dat deelnemers helpt de kosten van Medicare Part D te dekken. Extra Help-programma's zijn gebaseerd op uw inkomen en kunnen u helpen met co-assurantie- of premiekosten.

Formularium

Een formularium is een lijst met medicijnen die een specifiek Deel D-plan omvat. Als u een medicijn gebruikt dat niet op de formulering van uw plan staat, moet u ofwel uit eigen zak betalen of uw arts vragen om een soortgelijk medicijn voor te schrijven dat in uw plan wordt behandeld.

Algemene inschrijfperiode

U kunt zich tussen 1 januari en 31 maart elk jaar inschrijven voor originele Medicare (delen A en B). Dit staat bekend als de algemene inschrijfperiode. Om dit venster te gebruiken, moet u in aanmerking komen voor Medicare, maar ontvangt u nog geen dekking.

Health Maintenance Organization (HMO) plannen

Medicare Advantage (Part C) -plannen kunnen in verschillende formaten worden aangeboden, afhankelijk van uw locatie. HMO's zijn een populair type Advantage-abonnement. Met een HMO moet u een vast netwerk van zorgverleners en faciliteiten gebruiken als u wilt dat uw Medicare-plan de kosten dekt. Mogelijk moet u ook een huisarts kiezen en verwijzingen van die arts krijgen als u specialisten wilt zien.

Inkomensgerelateerd maandelijks aanpassingsbedrag (IRMAA)

Medicare-begunstigden die meer dan $ 87.000 verdienen, betalen meer dan de standaard maandelijkse premie van $ 144,60 voor deel B. Deze verhoogde premie wordt een IRMAA genoemd. Hoe hoger je inkomen, hoe meer je IRMAA zal zijn, tot een maximum van $ 491,60.

Initiële inschrijvingsperiode

Je initiële inschrijvingsperiode is een periode van 7 maanden die begint 3 maanden voor de maand van je 65e verjaardag. Dit is wanneer u zich voor het eerst kunt aanmelden voor Medicare. De inschrijfperiode eindigt 3 maanden na je verjaardagsmaand.

Als u bijvoorbeeld in augustus 2020 65 jaar wordt, loopt uw initiële inschrijvingsperiode van mei 2020 tot november 2020.

Boete voor te late inschrijving

Als u zich niet inschrijft voor deel B wanneer u voor het eerst in aanmerking komt voor Medicare, moet u mogelijk een boete voor te late inschrijving betalen wanneer u zich wel inschrijft.

Over het algemeen betaal je 10 procent extra voor elk jaar dat je niet was ingeschreven. Het boetebedrag wordt opgeteld bij uw maandelijkse premiebetaling.

Je betaalt geen boete voor te late inschrijving als je in aanmerking komt voor een speciale inschrijfperiode.

Medicaid

Medicaid is een zorgverzekeringsprogramma dat is ontworpen voor personen met een beperkt inkomen. Medicaid-programma's worden door elke staat beheerd, dus regels en exacte programmadetails kunnen variëren.

Als u in aanmerking komt voor Medicaid, kunt u het naast Medicare gebruiken en uw eigen uitgaven verminderen of elimineren.

Medicare Advantage (deel C)

Medicare Advantage-plannen worden ook Medicare Part C-plannen genoemd. Ze worden aangeboden door particuliere bedrijven die een contract hebben met Medicare.

Voordeelplannen vervangen de originele Medicare (deel A en deel B). Alle Medicare Advantage-plannen moeten alles dekken wat de delen A en B dekken. Bovendien voegen veel plannen extra dekking toe voor zaken als tandheelkundige zorg, vision-services of medicijnen.

Medicare Advantage-plannen hebben hun eigen premies, eigen risico's en andere contante kosten.

Door Medicare goedgekeurd bedrag

Medicare heeft prijzen vastgesteld die het zal betalen voor gezondheidsdiensten. Deze vaste prijs wordt het door Medicare goedgekeurde bedrag genoemd. Alle zorginstellingen die Medicare accepteren, zijn overeengekomen om deze goedgekeurde bedragen voor diensten in rekening te brengen.

Medicare deel A

Medicare Part A is een ziekenhuisverzekering. Het omvat zowel uw verblijf in het ziekenhuis als uw verblijf in instellingen voor langdurige zorg. U kunt ook enige dekking krijgen voor thuiszorg of hospice-zorg.

Medicare deel B

Medicare Part B is een medische verzekering. Het omvat zaken als doktersbezoeken, bezoeken van specialisten, geestelijke gezondheid en duurzame medische apparatuur. Deel B heeft ook betrekking op spoedeisende zorg en bezoeken aan de eerste hulp. U kunt meer details vinden over wat deel B behandelt op de Medicare-website.

Medicare deel C

Medicare Advantage wordt soms Medicare Part C genoemd. De twee termen verwijzen naar hetzelfde programma. Een Deel C-plan is dus een Advantage-plan.

Medicare deel D

Medicare Part D is een afzonderlijke dekking voor geneesmiddelen op recept. Medicare-onderdelen A en B bieden slechts een beperkte dekking voor ambulante geneesmiddelen op recept, dus sommige begunstigden kiezen ervoor om extra dekking aan te schaffen met een Deel D-plan. Uw Deel D-plan heeft een afzonderlijke premie.

Medicare-spaarrekeningen

Een Medicare-spaarrekening (MSA) is een type Medicare Advantage-plan met een hoog eigen risico en een bijgevoegde spaarrekening. MSA-plannen storten geld op de spaarrekening, die kan worden gebruikt om uw medische kosten te betalen voordat u aan uw eigen risico voldoet.

Medigap-plannen

Medigap-plannen zijn supplementenplannen waarmee u de contante kosten van originele Medicare kunt betalen. Er zijn 10 verschillende Medigap-abonnementen.

Deze plannen worden aangeboden door bedrijven die een contract hebben met Medicare. Uw Medigap-kosten kunnen variëren, afhankelijk van uw staat.

Open inschrijfperiode

Open inschrijvingsperiodes vinden elk jaar op een vaste tijd plaats, van 15 oktober tot en met 7 december. Tijdens het open inschrijvingsvenster kun je je aanmelden voor een Advantage-abonnement, Medigap kopen en meer.

Oorspronkelijke inschrijving

Uw oorspronkelijke inschrijvingsperiode is de eerste keer dat u zich inschrijft voor Medicare. Dit is vaak tijdens de eerste inschrijvingsperiode, in het venster van 7 maanden rond uw 65e verjaardag. Als u jonger bent dan 65 jaar, kan het ook 2 jaar zijn nadat u een uitkering voor arbeidsongeschiktheid ontvangt.

Originele Medicare

Medicare-onderdelen A en B samen worden vaak originele Medicare of traditionele Medicare genoemd. Original Medicare bevat geen deel C (Advantage-plannen), deel D of Medigap-plannen.

Eigen kosten

Uw eigen kosten zijn de bedragen die u betaalt voor uw gezondheidszorg. Ze kunnen uw aftrekbare, co-assurantie- en copayment-bedragen bevatten.

Maximum uit eigen zak

Het out-of-pocket maximum is een limiet op het bedrag dat u in een bepaald jaar zult betalen voor goedgekeurde gezondheidszorg. Zodra u dit bedrag heeft bereikt, zal Medicare alle kosten voor deze goedgekeurde services innen.

Out-of-pocket maxima zijn onder meer bedragen voor medebetaling en co-assurantie. Alleen Medicare Advantage (Deel C) -plannen hebben ze. Elk Medicare Advantage-plan kan dit bedrag instellen, dus het kan variëren. In 2020 mag een out-of-pocket maximum niet hoger zijn dan $ 6.700 per jaar.

Deelnemende aanbieder

Een deelnemende aanbieder is een zorgverlener die met Medicare een contract afsluit om een dienst te verlenen of die deel uitmaakt van het netwerk voor een HMO- of PPO-plan. Deelnemende providers zijn overeengekomen het door Medicare goedgekeurde bedrag voor diensten te accepteren en Medicare-begunstigden te behandelen.

Preferred Provider Organization (PPO) -plannen

PPO's zijn een ander populair type Medicare Advantage-plan. Net als een HMO werken PPO's met een vast netwerk van providers. Met een PPO kunt u echter buiten uw netwerk gaan als u bereid bent hogere bedragen voor co-betaling of co-assurantie te betalen.

Premie

Een premie is een maandelijks bedrag dat u betaalt voor verzekeringsdekking. Omdat de meeste mensen geen premie betalen voor Medicare Part A, betaalt u meestal alleen een premie voor Part B als u originele Medicare heeft. De Part B-premie in 2020 is $ 144,60.

Medicare Advantage-plannen, deel D-plannen en Medigap-plannen worden verkocht door particuliere verzekeringsmaatschappijen. Deze kunnen een andere premie in rekening brengen, afhankelijk van het bedrijf of plan dat u kiest.

Primaire zorgverlener (PCP)

Uw PCP is de arts die u ziet voor routinematige en preventieve zorg, zoals jaarlijkse fysica. Onder sommige Medicare Advantage HMO-abonnementen moet u werken met een in-network PCP. En als u gespecialiseerde zorg nodig heeft, moet uw PCP een verwijzing naar uw plan maken om deze zorg te dekken.

Private Fee-For-Service (PFFS) -plannen

Een PFFS-plan is een minder vaak voorkomend type Medicare Advantage-plan dat geen netwerk heeft of waarvoor u een primaire arts moet hebben. In plaats daarvan betaalt u een vast bedrag voor elke service die u ontvangt van een door Medicare goedgekeurde faciliteit.

Speciale behoeftenplannen (SNP)

Sommige bedrijven bieden Medicare Advantage-plannen aan die bekend staan als SNP's. Een SNP is ontworpen voor begunstigden met speciale financiële of gezondheidsbehoeften.

Mogelijk ziet u bijvoorbeeld SNP's specifiek voor:

• mensen die in verpleeghuizen wonen
• mensen met een beperkt inkomen
• mensen met een chronische aandoening zoals diabetes

Speciale inschrijvingsperiode (SEP)

Een SEP is een venster waarmee u zich in Medicare kunt inschrijven buiten de initiële of algemene inschrijvingstermijnen. SEP's treden op wanneer u een grote levensverandering ondergaat, zoals verhuizen naar een nieuw dekkingsgebied of met pensioen gaan van een baan die uw ziektekostenverzekering had verstrekt.

Na uw verandering of levensgebeurtenis heeft u een periode van 8 maanden om u aan te melden voor Medicare. Als je je tijdens deze periode inschrijft, betaal je geen boete voor te late inschrijving.

Social Security Administration (SSA)

De Social Security Administration (SSA) is een federale instantie die toezicht houdt op de uitkeringen bij pensionering en arbeidsongeschiktheid. Als u SSA-voordelen ontvangt, kunt u Premium Medicare Part A gratis ontvangen. Als u 2 jaar een uitkering voor arbeidsongeschiktheid ontvangt, wordt u automatisch ingeschreven bij Medicare, zelfs als u jonger bent dan 65 jaar.

Wachttijd van twee jaar

U kunt Medicare krijgen als u jonger bent dan 65 jaar en een chronische handicap heeft. U moet in aanmerking komen voor een arbeidsongeschiktheidsinkomen en dit gedurende 2 jaar ontvangen voordat de Medicare-dekking begint. Dit staat bekend als de wachttijd van 2 jaar.

Het is belangrijk op te merken dat deze wachttijd van 2 jaar niet van toepassing is op mensen met ESRD of ALS.

Werkkredieten

Werkkredieten bepalen of u in aanmerking komt voor sociale uitkeringen en premievrije deel A. U verdient werkkredieten met een tarief van 4 per jaar - en u hebt over het algemeen 40 credits nodig om premievrije deel A- of SSA-voordelen te ontvangen. Jongere werknemers die arbeidsongeschikt worden, kunnen met minder studiepunten in aanmerking komen.

De informatie op deze website kan u helpen bij het nemen van persoonlijke beslissingen over verzekeringen, maar is niet bedoeld als advies over de aankoop of het gebruik van verzekeringen of verzekeringsproducten. Healthline Media handelt op geen enkele manier de verzekeringsactiviteiten af en heeft geen vergunning als verzekeringsmaatschappij of producent in enig Amerikaans rechtsgebied. Healthline Media adviseert of onderschrijft geen derde partijen die de verzekeringsactiviteiten kunnen uitvoeren.