Vraag iemand wat ze denken over het idee van "Medicare for All" - dat wil zeggen, een nationaal ziektekostenverzekeringsplan voor alle Amerikanen - en u zult waarschijnlijk een van de twee meningen horen: ten eerste dat het geweldig klinkt en mogelijk de gebroken gezondheidszorg. Of twee, dat het de ondergang zou zijn van het (gebroken) gezondheidszorgsysteem van ons land.
Wat hoor je waarschijnlijk niet? Een beknopte, op feiten gebaseerde uitleg van wat Medicare for All eigenlijk zou inhouden en hoe het u zou kunnen beïnvloeden.
Het is een onderwerp dat momenteel bijzonder relevant is. In het midden van de Amerikaanse presidentsverkiezingen van 2020 is Medicare for All een belangrijk twistpunt geworden in de voorverkiezingen van de Democratische Partij. Van senatoren Bernie Sanders en Elizabeth Warren's omhelzing van gezondheidszorg voor één betaler tot voormalige vice-president Joe Biden en senator Amy Klobuchar's omhelzing van hervormingen tot de Affordable Care Act (ACA), hoe de gezondheidszorg in Amerika het beste te verbeteren, is een verdeeldheidspunt voor kiezers.
Het kan ook verwarrend en moeilijk worden om verschillen tussen verschillende beleidsregels te ontleden om te beoordelen hoe deze van invloed kunnen zijn op uw dagelijkse leven als ze van kracht worden. De andere vraag in dit verdeeldheidwekkende politieke klimaat: zullen een van deze plannen worden uitgevoerd in een Washington DC dat meer wordt bepaald door zijn partijdige verdeeldheid en beleidsinactiviteit?
Om te proberen Medicare for All te begrijpen en hoe de politiek van de dag de Amerikaanse benadering van gezondheidsdekking beïnvloedt, hebben we gezondheidsdeskundigen gevraagd uw meest prangende vragen te beantwoorden.
Wat is het algemene plan?
Een van de grootste misvattingen over Medicare for All is dat er maar één voorstel op tafel ligt.
"In feite zijn er een aantal verschillende voorstellen", legt Katie Keith, JD, MPH, lid van de onderzoeksfaculteit van het Georgetown University's Center on Health Insurance Reforms, uit.
“De meeste mensen denken vaak aan de meest verstrekkende voorstellen van Medicare for All, die worden uiteengezet in rekeningen die worden gesponsord door senator Bernie Sanders en vertegenwoordiger Pramila Jayapal. Maar er zijn een aantal voorstellen die de rol van openbare programma's in de gezondheidszorg zouden uitbreiden, 'zei ze.
Hoewel al deze plannen de neiging hebben om gegroepeerd te worden, "zijn er belangrijke verschillen tussen de verschillende opties", voegde Keith eraan toe, "en, zoals we weten in de gezondheidszorg, zijn de verschillen en details echt van belang."
Volgens de Kaiser Family Foundation vertonen de rekeningen van Sanders en Jayapal (respectievelijk S. 1129 en HR 1384) veel overeenkomsten, zoals:
- uitgebreide voordelen
- belasting gefinancierd
- een vervanging voor alle particuliere ziektekostenverzekeringen, evenals het huidige Medicare-programma
- levenslange inschrijving
- geen premies
- alle door de staat gelicentieerde, gecertificeerde providers die aan de in aanmerking komende normen voldoen, kunnen een aanvraag indienen
Andere rekeningen geven een iets andere draai aan de ziektekostenverzekering voor één betaler. Ze kunnen u bijvoorbeeld het recht geven om u af te melden voor het plan, deze gezondheidszorg alleen aan te bieden aan mensen die niet in aanmerking komen voor Medicaid, of om het in aanmerking te laten komen voor mensen tussen de 50 en 64 jaar.
Als het gaat om de huidige Democratische presidentsverkiezingen, bood de steun voor Medicare for All, uit een veld dat aanvankelijk bijna 30 kandidaten telde, iets van een lakmoesproef voor wie zou worden beschouwd als een "progressief" in de trant van Sanders en wie zou vallen meer aan de kant van het voortbouwen op het bestaande systeem dat door de regering-Obama is voorgesteld.
Van de resterende kandidaten op democratisch gebied is Warren de enige topkandidaat die in de loop van een hypothetische eerste termijn een volledige implementatie van een Medicare for All-plan omarmt. Buiten dat topniveau omarmt Rep. Tulsi Gabbard, congreslid uit Hawaï, ook een Medicare for All-benadering.
Het plan van Warren heeft in wezen dezelfde doelstellingen als het wetsvoorstel van Sanders. Ze pleit voor het invoeren van dit systeem. In de eerste 100 dagen van haar presidentschap zou ze uitvoerende bevoegdheden gebruiken om hoge verzekeringskosten en geneesmiddelen op recept te krijgen, terwijl ze ook een manier zou introduceren waarop mensen konden kiezen voor een Medicare-systeem van de overheid als ze dat wilden. Ze zegt dat ze tegen het einde van haar derde jaar in functie zou pleiten voor wetgeving voor een volledige nationale overgang naar een Medicare for All-systeem, volgens de Warren-campagnewebsite.
Tot dusver is er in deze verkiezingscyclus onenigheid geweest over hoe deze plannen zouden worden uitgevoerd. Andere topkandidaten pleiten bijvoorbeeld misschien niet voor een streng Medicare for All-beleid zoals dat wordt gepromoot door Warren en Sanders. In plaats daarvan bouwt de focus van deze andere groep kandidaten voort op en breidt de dekking van de ACA uit.
Burgemeester Pete Buttigieg, voormalig burgemeester van South Bend, Indiana, heeft gepleit voor wat zijn campagne 'Medicare for All who want it' noemt, en voegt een openbare optie toe aan de ACA. Dit betekent dat er een door de overheid ondersteunde openbare Medicare-optie zou bestaan naast de keuze om het privé-gezondheidsplan te behouden, volgens de website van de kandidaat.
De andere topkandidaten ondersteunen mogelijk het werken aan dit doel. Biden voert campagne om de ACA te verbeteren met het potentiële doel van een openbare optie langs de lijn. Deze incrementalistische benadering wordt ook gedeeld door senator Amy Klobuchar uit Minnesota en de voormalige burgemeester van New York, Michael Bloomberg.
John McDonough, DrPH, MPA, een professor in de volksgezondheidspraktijk op de afdeling gezondheidsbeleid en management aan de Harvard TH Chan School of Public Health en directeur van uitvoerende en permanente beroepsopleiding, zei sinds Medicare for All discussies zijn opgezet als een "Voor of tegen debat" door media-analisten en politieke handicappers in deze cyclus is de sfeer bijzonder controversieel geworden.
Het is iets waar McDonough zeker bekend mee is, aangezien hij eerder werkte aan de ontwikkeling en doorgang van de ACA als senior adviseur over nationale gezondheidshervorming aan de Amerikaanse Senaatscommissie voor gezondheid, onderwijs, arbeid en pensioenen.
"De andere kwesties die op tafel liggen in de democratische debatten, zijn niet zo gemakkelijk te ontleden, en dat verklaart mede hoe belangrijk deze kwestie is voor de algemene belangstelling voor hervorming van het gezondheidssysteem", vertelde hij aan Healthline.
Hoe zou Medicare for All precies werken?
Wat betreft de huidige wetgeving die op tafel ligt, zoals de Sanders- en Jayapal-rekeningen, "is de eenvoudigste verklaring dat deze rekeningen de Verenigde Staten zouden verplaatsen van ons huidige gezondheidszorgsysteem met meerdere betalers naar wat bekend staat als een systeem voor één betaler", legt hij uit. Keith.
Op dit moment betalen meerdere groepen voor gezondheidszorg. Dat omvat particuliere ziektekostenverzekeraars, werkgevers en de overheid, via programma's zoals Medicare en Medicaid.
Single-payer is een overkoepelende term voor meerdere benaderingen. In wezen betekent een enkele betaler dat uw belastingen de gezondheidsuitgaven voor de hele bevolking zouden dekken, volgens een definitie van de term uit het Journal of General Internal Medicine. Het doel is om te komen tot één door de overheid gefinancierd gezondheidssysteem, zoals dat in Canada, het Verenigd Koninkrijk en Australië.
Op dit moment betalen in de Verenigde Staten meerdere groepen voor gezondheidszorg. Dat omvat particuliere ziektekostenverzekeraars, werkgevers en de overheid, via programma's zoals Medicare en Medicaid.
Het systeem dat we nu hebben, plaatst het Amerikaanse gezondheidssysteem op een eiland op zichzelf, weg van zijn collega's op het wereldtoneel.
Het Commonwealth Fund rapporteert bijvoorbeeld dat de Verenigde Staten de laatste zijn "op het gebied van kwaliteit, efficiëntie, toegang tot zorg, rechtvaardigheid en het vermogen om een lang, gezond en productief leven te leiden." Dit wordt vergeleken met zes andere grote geïndustrialiseerde landen - Australië, Canada, Duitsland, Nederland, Nieuw-Zeeland en het Verenigd Koninkrijk. Weer een twijfelachtige eer voor de Verenigde Staten? Het systeem is hier veruit het duurst.
'Onder Medicare for All zouden we maar één entiteit hebben - in dit geval de federale overheid - die voor de gezondheidszorg zou betalen', zei Keith. "Dit zou de rol van particuliere ziektekostenverzekeraars en werkgevers grotendeels wegnemen bij het verstrekken van ziektekostenverzekeringen en het betalen voor gezondheidszorg."
Het huidige Medicare-programma zou niet helemaal verdwijnen.
"Het zou ook worden uitgebreid tot iedereen en zou veel meer robuuste voordelen bevatten (zoals langdurige zorg) die momenteel niet worden vergoed door Medicare", aldus Keith.
Hoe kunnen de eigen kosten er uitzien voor verschillende inkomenssteunen?
Ondanks wat sommige online samenzweringstheorieën waarschuwen, "zouden er onder de rekeningen van Sanders en Jayapal vrijwel geen contante kosten zijn voor uitgaven in verband met gezondheidszorg", zei Keith. "De rekeningen zouden aftrekbare bedragen, co-assurantie, co-pays verbieden, en verrassende medische rekeningen voor gezondheidsdiensten en zaken die onder Medicare for All vallen."
Mogelijk moet u contant betalen voor services die niet onder het programma vallen, 'maar de voordelen zijn enorm, dus het is niet duidelijk dat dit vaak zou gebeuren', zei Keith.
Het wetsvoorstel Jayapal verbiedt alle kostendeling volledig. De Sanders-rekening staat zeer beperkte contante kosten toe van maximaal $ 200 per jaar voor geneesmiddelen op recept, maar dat geldt niet voor individuen of gezinnen met een inkomen onder de 200 procent van het federale armoedeniveau.
Andere voorstellen, zoals de Medicare for America Act van Reps. Rosa DeLauro (D-Conn.) En Jan Schakowsky (D-Ill.), Zouden de eigen kosten voor individuen met een lager inkomen, maar mensen met een hoger inkomen, nixen haakjes zouden meer betalen: tot $ 3.500 aan jaarlijkse eigen kosten voor individuen of $ 5.000 voor een gezin.
Kunt u uw arts houden?
Dit is een knelpunt voor veel mensen - en waarom niet? Het kan even duren om een arts te vinden die u vertrouwt, en als u dat eenmaal doet, wilt u die relatie niet meer uit de weg gaan.
Het goede nieuws is dat "de Medicare for All-rekeningen over het algemeen voortbouwen op het huidige leverancierssysteem, dus artsen en ziekenhuizen die Medicare al accepteren, kunnen dit waarschijnlijk blijven doen", zei Keith.
Wat nog niet duidelijk is, is of alle providers ervoor kiezen om deel te nemen aan het programma, omdat ze dat momenteel niet hoeven te doen.
"De rekeningen bevatten een optie" privé betalen "waarbij aanbieders en individuen hun eigen regeling zouden kunnen bedenken om de gezondheidszorg te betalen, maar dit zou buiten het Medicare for All-programma vallen en ze zouden bepaalde vereisten moeten volgen voordat ze dit doen, 'Legde Keith uit.
Is er nog een particuliere verzekering beschikbaar?
Noch de rekeningen van Sanders en Jayapal, noch voorstellen zoals die van Warren, zouden een particuliere ziektekostenverzekering toestaan om te functioneren zoals het nu werkt.
In feite zouden de huidige rekeningen van Sanders en Jayapal "werkgevers en verzekeringsmaatschappijen verbieden verzekeringen aan te bieden die dezelfde voordelen dekken die zouden worden geboden onder het Medicare for All-programma", zei Keith. "Met andere woorden, verzekeraars konden geen dekking bieden die de voordelen en diensten van Medicare for All zou dupliceren."
Gezien het feit dat in 2018 de gemiddelde kosten voor op werkgevers gebaseerde gezinsgezondheidszorg met 5 procent stegen tot bijna $ 20.000 per jaar, is dat misschien geen slechte zaak.
Het aantal Amerikanen zonder ziektekostenverzekering is in 2018 ook gestegen tot 27,5 miljoen mensen, volgens een rapport dat in september is uitgegeven door het US Census Bureau. Dit is de eerste toename van onverzekerde mensen sinds de ACA in 2013 van kracht werd.
Een Medicare for All-optie zou dekking kunnen bieden aan een aanzienlijk aantal van degenen die momenteel geen gezondheidszorg kunnen betalen onder het huidige systeem.
Volgens zijn voorstel "Medicare for All who want it" zegt Buttigieg dat het naast elkaar bestaan van een openbare optie samen met particuliere verzekeraars grote verzekeringsmaatschappijen zou dwingen "op prijs te concurreren en de kosten te verlagen".
Dit heeft vragen opgewekt bij critici van de aanpak van Buttigieg, die zeggen dat de huidige verzekeringssector zoveel mogelijk laat functioneren zoals voorheen, maar dat er niet veel 'hervormingen' plaatsvinden. Voormalig verzekeringsmedewerker die Medicare for All-advocaat Wendell Potter werd, onderzocht dit onlangs op een populaire Twitter-thread en schreef: 'Dit zal mijn oude vrienden in de verzekeringssector opwinden, aangezien het plan van Pete het systeem behoudt dat hen enorme winsten oplevert terwijl ze failliet gaan & miljoenen doden."
Worden reeds bestaande voorwaarden gedekt?
Ja. Onder de Affordable Care Act kan een zorgverzekeraar u niet weigeren om u dekking te geven vanwege een gezondheidsprobleem dat u al heeft. Dat omvat kanker, diabetes, astma en zelfs hoge bloeddruk.
Vóór de ACA mochten particuliere verzekeraars potentiële leden weigeren, hogere premies in rekening brengen of voordelen beperken op basis van uw gezondheidsgeschiedenis.
Medicare for All-plannen werken op dezelfde manier als de ACA.
Zal Medicare for All alle problemen van ons gezondheidszorgsysteem oplossen?
"Het eerlijke, hoewel enigszins onbevredigende antwoord in dit stadium is 'Het hangt ervan af'," zei Keith.
“Dit zou een gloednieuw, zeer ambitieus programma zijn dat veel veranderingen zou vereisen in de manier waarop de gezondheidszorg wordt betaald in de Verenigde Staten. Er zullen waarschijnlijk tenminste enkele onbedoelde gevolgen zijn en andere kosten in de vorm van hogere belastingen, althans voor sommige mensen, 'zei ze.
Maar als de rekeningen in het echt net zo goed werken als op papier? 'Mensen zouden geïsoleerd zijn tegen contante kosten zoals hoge receptkosten en verrassende ziekenhuisrekeningen,' zei Keith.
Laten we zeggen dat Medicare for All gebeurt. Hoe zou de overgang plaatsvinden?
Dat hangt ervan af hoe disruptief een model wordt aangenomen, zei Alan Weil, JD, MPP, hoofdredacteur van Health Affairs, een tijdschrift over gezondheidsbeleid, onderzoek en onderzoek.
"Als we letterlijk alle particuliere verzekeringen elimineren en iedereen een Medicare-kaart geven, zou deze waarschijnlijk door leeftijdsgroepen worden geïmplementeerd," zei Weil.
Mensen zouden een paar jaar de tijd hebben om over te stappen, en als het eenmaal jouw beurt is, 'zou je van privé-dekking naar dit plan gaan', zei Weil. "Omdat de overgrote meerderheid van de providers Medicare nu gebruiken, is het conceptueel niet zo ingewikkeld."
Hoewel het huidige Medicare-programma dat echt is. Hoewel het de basiskosten dekt, betalen veel mensen nog steeds extra voor Medicare Advantage, vergelijkbaar met een particuliere ziektekostenverzekering.
Als wetgevers besluiten om dat rond te houden, is open inschrijving noodzakelijk.
'Je krijgt niet alleen een kaart toegestuurd, maar je kunt ook kiezen uit vijf plannen', zei Weil. 'Bewaar die optie en dat biedt een laagje complexiteit.'
Architecten van een gezondheidssysteem voor één betaler zullen Medicare ook moeten aanpassen om het geschikt te maken voor mensen die niet alleen 65 jaar of ouder zijn.
"Je zou met factuurcodes en betalingstarieven moeten komen en een aantal kinderartsen en zorgverleners moeten inschrijven die momenteel niet bij Medicare betrokken zijn," merkte Weil op. 'Er moet veel achter de schermen gebeuren.'
Hoe wordt Medicare for All gefinancierd?
De details variëren van plan tot plan. In het wetsvoorstel van Jayapal zou Medicare for All bijvoorbeeld worden gefinancierd door de federale overheid, met geld dat anders naar Medicare, Medicaid en andere federale programma's zou gaan die voor gezondheidsdiensten zouden betalen.
Maar als je er helemaal voor gaat, komt de financiering voor alle plannen neer op belastingen.
Dat is misschien nog steeds niet zo erg als het klinkt.
U betaalt immers geen premies voor [ziektekostenverzekeringen] ', merkte Weil op.
Hoewel je op dit moment misschien kunt zeggen dat je werkgever een deel van je gezondheidsvoordelen betaalt, 'zouden economen zeggen dat het uit je zak komt', zei Weil. 'U betaalt ook kantoorkosten en aftrekposten.'
Met Medicare for All-voorstellen zou een deel van het geld dat u nu aan ziektekostenverzekeringen betaalt, worden verschoven naar belastingen.
Zal de kwaliteit van de zorg afnemen?
“Het retorische antwoord op een ziektekostenverzekering voor één betaler is dat het door de overheid gecontroleerde gezondheidszorg is. Vervolgens wordt beweerd dat de regering belangrijke beslissingen zou nemen over de zorg die u wel en niet krijgt en wie u ziet, 'zei Weil.
Maar Medicare for All kan u eigenlijk meer keuze geven dan een particuliere verzekering.
'Met Medicare kun je naar elke dokter gaan,' zei Weil. 'Ik heb een particuliere verzekering en heb veel meer beperkingen met betrekking tot wie ik zie.'
Hoe waarschijnlijk is het dat Medicare for All zal gebeuren?
Waarschijnlijk, maar niet snel, vermoedt Weil.
'Ik denk dat we als land op veel manieren politiek verdeeld zijn', legde hij uit. 'Ik zie niet dat ons politieke proces veranderingen op deze schaal kan metaboliseren.'
Bovendien proberen zorgverleners, wetgevers, beleidsmakers en verzekeringsmaatschappijen nog steeds hun hoofd te wikkelen over wat deze verandering zou betekenen.
Aan de andere kant van het optimisme benadrukt McDonough dat Medicare for All een zogeheten Hercules-taak in de wereld van vandaag zou moeten uitvoeren - een verdeeld Amerikaans congres passeren.
Vanuit zijn perspectief zei McDonough dat "Medicare for All financieel en administratief kan worden bereikt, waarbij hij een zekere verstoring en verwarring als een zekerheid erkent."
Kijkend naar de huidige routekaart naar welke vorm van hervorming van de gezondheidszorg dan ook, zei McDonough, tenzij de Democraten de Senaat met ten minste 60 stemmen controleren, "Medicare for All zou niet haalbaar zijn in 2021, zelfs niet met president Sanders."
"Op dit moment, volgens niet-partijgebonden peilingen, is de kans dat de Democraten een meerderheid behouden in de Amerikaanse Senaat minder dan 50 procent," voegde hij eraan toe.
Wanneer burgers hierover worden ondervraagd, zijn ze het erover eens dat het concept van Medicare for All goed klinkt, zei Weil. "Maar wanneer je begint te praten over verstoring van de dekking en het potentieel van hogere belastingen, begint de steun van mensen te verzwakken", zei hij.
Een in oktober 2019 gepubliceerde trackingpeiling van de Kaiser Family Foundation toont de publieke perceptie van Medicare for All-diensten, afhankelijk van welk detail ze horen. Zo ondersteunt bijvoorbeeld 53 procent van de volwassenen Medicare for All en 65 procent een openbare optie. Van de democraten is 88 procent voorstander van een openbare optie, terwijl 77 procent volledige Medicare for All wil. Als je wat nauwkeuriger kijkt, wordt de houding ten aanzien van gezondheidshervormingen gecompliceerder.
Wanneer wordt beschreven dat Medicare for All meer belastingen vereist, maar nog steeds de eigen kosten en premies elimineert, daalt de voorkeur onder de helft tot 48 procent van de volwassenen in het algemeen. Het daalt ook tot 47 procent wanneer het wordt beschreven als een belastingverhoging, maar een verlaging van de totale kosten voor gezondheidszorg. Hoewel het gevoel groeit dat ons huidige gezondheidszorgsysteem niet duurzaam is, 'leer je navigeren door wat je hebt', voegde Weil eraan toe.
Met andere woorden, u mag uw ziektekostenverzekering verachten, maar u begrijpt tenminste hoe erg het is.
Weil denkt dat het waarschijnlijk is dat "elementen van druk" het debat over Medicare for All minder relevant zullen maken. Zo blijven de zorgstelsels fuseren en opkopen. De prijzen blijven stijgen.
Publieke verontwaardiging kan de overheid ertoe dwingen om in de loop van de tijd in te grijpen en het zorgstelsel te reguleren.
'En als je eenmaal een geconsolideerde, gereguleerde sector hebt, is dat niet veel anders dan een enkele betaler', merkte hij op.
En het is misschien niet zo anders als je vreesde - en veel beter voor je gezondheid (en je portemonnee) - dan je had gehoopt.
Aanvullende rapportage door Brian Mastroianni
