Waarom heb ik een Medicare-weigeringsbrief ontvangen?
Medicare kan om verschillende redenen ontkenningsbrieven uitgeven. Voorbeelden van deze redenen zijn:
- U heeft diensten ontvangen die volgens uw plan medisch niet noodzakelijk zijn.
- U hebt een Medicare Advantage (deel C) -plan en u ging buiten het netwerk van de provider om zorg te ontvangen.
- Het formularium van uw voorgeschreven medicijnplan bevat geen medicijn dat uw arts heeft voorgeschreven.
- U heeft uw limiet bereikt voor het aantal dagen dat u zorg mag ontvangen in een bekwame verpleeginstelling.
Wanneer u een Medicare-weigeringsbrief ontvangt, bevat deze meestal specifieke informatie over hoe u in beroep kunt gaan tegen de beslissing. We zullen de details van het bezwaarproces later in dit artikel bespreken.
Soorten ontkenningsbrieven
Medicare kan u een paar verschillende soorten ontkenningsbrieven sturen. Hier bespreken we enkele veelvoorkomende soorten brieven die u mogelijk ontvangt.
Algemene kennisgeving of kennisgeving van Medicare Non-Coverage
U ontvangt een kennisgeving van Medicare Non-Coverage als Medicare stopt met het dekken van zorg die u krijgt van een poliklinische revalidatie-instelling, thuiszorginstelling of bekwame verpleeginstelling. Soms kan Medicare een medische zorgverlener op de hoogte stellen die vervolgens contact met u opneemt. U moet ten minste 2 kalenderdagen voor het einde van de dienstverlening op de hoogte worden gebracht.
Bekwame verpleegvoorziening Geavanceerde kennisgeving van begunstigde
Deze brief zal u informeren over een aanstaande dienst of item in een bekwame verpleeginstelling die Medicare niet zal dekken. In dit geval heeft Medicare de service medisch niet redelijk en noodzakelijk geacht. De dienst kan ook als bewarend worden beschouwd (niet medisch gerelateerd), wat niet wordt gedekt.
U kunt deze kennisgeving ook ontvangen als u op het punt staat uw toegestane dagen onder Medicare Part A te ontmoeten of te overschrijden.
Voorafgaande vergoeding voor vergoeding voor service
Deze kennisgeving wordt gegeven wanneer Medicare diensten heeft geweigerd onder deel B. Voorbeelden van mogelijk geweigerde diensten en items zijn bepaalde soorten therapie, medische benodigdheden en laboratoriumtests die niet medisch noodzakelijk worden geacht.
Kennisgeving van weigering van medische dekking (geïntegreerde kennisgeving van weigering)
Dit bericht is voor Medicare Advantage- en Medicaid-begunstigden, daarom wordt het een Integrated Denial Notice genoemd. Het kan de dekking geheel of gedeeltelijk weigeren of u laten weten dat Medicare een eerder geautoriseerde behandelingskuur stopzet of vermindert.
Hoe kan ik bezwaar indienen?
Als u denkt dat Medicare een fout heeft gemaakt door de dekking te weigeren, heeft u het recht om in beroep te gaan tegen de beslissing. Voorbeelden van gevallen waarin u in beroep wilt gaan, zijn onder meer een geweigerde claim voor een dienst, voorgeschreven medicijn, test of procedure die volgens u medisch noodzakelijk was.
Hoe u beroep aantekent, hangt vaak af van onder welk Medicare-onderdeel de claim valt. Hier is een korte handleiding over wanneer en hoe u een claim kunt indienen:
| Onderdeel van Medicare | Timing | Bezwaarformulier | Volgende stap als eerste bezwaar wordt afgewezen |
|---|---|---|---|
| A (ziekenhuisverzekering) | 120 dagen na eerste kennisgeving | Medicare Redetermination Form of bel 800-MEDICARE | ga verder met heroverweging op niveau 2 |
| B (ziektekostenverzekering) | 120 dagen na eerste kennisgeving | Medicare Redetermination Form of bel 800-MEDICARE | ga verder met heroverweging op niveau 2 |
| C (Voordeelplannen) | 60 dagen na eerste kennisgeving | uw Medicare Advantage-plan moet u op de hoogte stellen van het bezwaarproces; u kunt ook een versnelde beoordeling aanvragen als u sneller dan 30-60 dagen een antwoord nodig heeft | doorsturen naar beroepen op niveau 2; beroepen van niveau 3 en hoger worden behandeld via het Office of Medicare Hearings and Appeals |
| D (geneesmiddelenverzekering op recept) | 60 dagen na de initiële bepaling van de dekking | u kunt een speciale uitzondering aanvragen in uw geneesmiddelenplan of herbepaling (beroepsniveau 1) aanvragen in uw plan | Verzoek om verdere heroverweging door een onafhankelijke beoordelingsinstantie |
Als u Medicare Part C heeft en niet tevreden bent over hoe uw plan u heeft behandeld tijdens het beroepsproces, kunt u een klacht (klacht) indienen bij uw State Health Insurance Assistance Program.
Lees het bezwaarproces van uw plan zorgvuldig door. Uw weigeringsbrief bevat meestal informatie of zelfs een formulier dat u kunt gebruiken om in beroep te gaan. Vul het formulier volledig in, inclusief uw telefoonnummer, en onderteken uw naam.
Vraag uw zorgverlener om u te helpen met uw bezwaar. Uw leverancier kan een verklaring geven over waarom de betreffende procedure, test, item, behandeling of medicatie medisch noodzakelijk is. Een leverancier van medische apparatuur kan indien nodig een soortgelijke brief sturen.
Wat kan ik anders doen?
Nadat u uw Medicare-weigeringsbrief heeft ontvangen en besluit in beroep te gaan, zal uw beroep gewoonlijk vijf stappen doorlopen. Deze omvatten:
- Niveau 1: herbepaling (beroep) van uw plan
- Niveau 2: beoordeling door een onafhankelijke beoordelingsinstantie
- Niveau 3: beoordeling door het Office of Medicare Hearings and Appeals
- Niveau 4: beoordeling door de Medicare Appeals Council
- Niveau 5: rechterlijke toetsing door een federale rechtbank (meestal moet een vordering hoger zijn dan een minimumbedrag van $ 1.670 voor 2020)
Het is erg belangrijk om uw weigeringsbrief zorgvuldig te lezen en te begrijpen om verdere weigeringen in het bezwaarproces te voorkomen. U kunt ook andere acties ondernemen om u hierbij te helpen:
- Herlees uw planregels om er zeker van te zijn dat u ze correct volgt.
- Verzamel zoveel mogelijk ondersteuning van leveranciers of ander belangrijk medisch personeel om uw claim te onderbouwen.
- Vul elk formulier zo zorgvuldig en precies mogelijk in. Vraag indien nodig een andere persoon om u te helpen met uw claim.
In de toekomst kunt u ontkenning van dekking voorkomen door een pre-autorisatie aan te vragen bij uw verzekeringsmaatschappij of Medicare.
De afhaalmaaltijd
- U kunt een Medicare-weigeringsbrief ontvangen als u zich niet aan de regels van een plan houdt of als uw voordelen opraken.
- Een weigeringsbrief bevat meestal informatie over hoe u tegen een beslissing in beroep kunt gaan.
- Zo snel mogelijk tegen de beslissing in beroep gaan en met zoveel mogelijk ondersteunende details kan de beslissing ongedaan maken.
