Hoe Een Houten Bankje In Zimbabwe Een Revolutie In De Geestelijke Gezondheid Begint

2024 Auteur: Jesus Peterson | [email protected]. Laatst gewijzigd: 2023-12-17 11:22

Dixon Chibanda bracht meer tijd door met Erica dan de meeste van zijn andere patiënten. Het was niet zo dat haar problemen ernstiger waren dan die van anderen '- ze was slechts een van de duizenden vrouwen van midden twintig met een depressie in Zimbabwe. Het was omdat ze meer dan 160 mijl had afgelegd om hem te ontmoeten.

Erica woonde in een afgelegen dorp in de hooglanden van Oost-Zimbabwe, naast de grens met Mozambique. De hut met rieten daken van haar familie was omgeven door bergen. Ze hadden de neiging om nietjes zoals maïs te gebruiken en hielden kippen, geiten en vee, en verkochten overtollige melk en eieren op de lokale markt.

Erica was op school geslaagd voor haar examens, maar kon geen baan vinden. Haar familie, dacht ze, wilde dat ze alleen een man zou vinden. Voor hen was de rol van een vrouw een vrouw en een moeder. Ze vroeg zich af wat haar bruidsprijs zou kunnen zijn. Een koe? Een paar geiten? Het bleek dat de man met wie ze hoopte te trouwen een andere vrouw koos. Erica voelde zich totaal waardeloos.

Ze begon te veel na te denken over haar problemen. Steeds weer dwaalden gedachten door haar hoofd en begonnen de wereld om haar heen te vertroebelen. Ze zag in de toekomst geen positiviteit meer.

Gezien het belang dat Erica in de toekomst van Chibanda zou hebben, zou men kunnen zeggen dat hun ontmoeting een lot was. In werkelijkheid was het gewoon het product van extreem hoge kansen. Destijds, in 2004, waren er in heel Zimbabwe, een land met meer dan 12,5 miljoen mensen, slechts twee psychiaters werkzaam in de openbare gezondheidszorg. Beiden waren gevestigd in Harare, de hoofdstad.

In tegenstelling tot zijn gepaste collega's in het Harare Central Hospital, kleedde Chibanda zich nonchalant in een T-shirt, spijkerbroek en hardloopschoenen. Na het voltooien van zijn psychiatrische opleiding aan de Universiteit van Zimbabwe had hij werk gevonden als reizend adviseur voor de Wereldgezondheidsorganisatie. Toen hij in heel Afrika ten zuiden van de Sahara nieuwe wetgeving voor geestelijke gezondheidszorg introduceerde, droomde hij ervan zich in Harare te vestigen en een privépraktijk te openen - het doel, zegt hij, voor de meeste Zimbabwaanse artsen wanneer ze zich specialiseren.

Erica en Chibanda ontmoetten elkaar ongeveer een jaar lang elke maand, tegenover elkaar zittend in een klein kantoor in het ziekenhuisgebouw van één verdieping. Hij schreef Erica een ouderwets antidepressivum voor, amitriptyline genaamd. Hoewel het gepaard ging met een reeks bijwerkingen - droge mond, obstipatie, duizeligheid - zouden ze na verloop van tijd waarschijnlijk vervagen. Na een maand of zo, hoopte Chibanda, zou Erica misschien beter in staat zijn om de moeilijkheden thuis in de hooglanden het hoofd te bieden.

U kunt sommige levensgebeurtenissen, hoe ernstig ook, overwinnen wanneer ze één voor één of in een klein aantal komen. Maar wanneer ze worden gecombineerd, kunnen ze sneeuwballen en iets geheel gevaarlijkers worden.

Voor Erica was het dodelijk. Ze heeft in 2005 een einde aan haar leven gemaakt.

Tegenwoordig leven naar schatting 322 miljoen mensen over de hele wereld met een depressie, de meerderheid in niet-westerse landen. Het is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit, beoordeeld aan de hand van het aantal jaren dat een ziekte 'verloren' is gegaan, maar slechts een klein percentage van de mensen met de ziekte krijgt een behandeling waarvan is bewezen dat deze helpt.

In landen met een laag inkomen zoals Zimbabwe heeft meer dan 90 procent van de mensen geen toegang tot evidence-based praattherapieën of moderne antidepressiva. Schattingen lopen uiteen, maar zelfs in landen met een hoog inkomen, zoals het VK, blijkt uit enig onderzoek dat ongeveer tweederde van de mensen met een depressie niet wordt behandeld.

Zoals Shekhar Saxena, de directeur van de afdeling geestelijke gezondheid en middelenmisbruik van de Wereldgezondheidsorganisatie, het ooit zei: "Als het gaat om geestelijke gezondheid, zijn we allemaal ontwikkelingslanden."

Meer dan tien jaar later staat Erica's leven en dood voorop in Chibanda's geest. 'Ik heb nogal wat patiënten verloren door zelfmoord - het is normaal', zegt hij. 'Maar bij Erica had ik het gevoel dat ik niet alles had gedaan wat ik kon.'

Kort na haar dood werden de plannen van Chibanda op hun kop gezet. In plaats van zijn eigen privépraktijk te openen - een rol die zijn diensten tot op zekere hoogte zou beperken tot de rijken - richtte hij een project op dat erop gericht was geestelijke gezondheidszorg te verlenen aan de meest achtergestelde gemeenschappen in Harare.

'Er zijn miljoenen mensen zoals Erica', zegt Chibanda.

Deel op Pinterest

Tijdens haar psychiatrische opleiding aan het Maudsley Hospital in Londen eind jaren tachtig werd Melanie Abas geconfronteerd met enkele van de ernstigste vormen van depressie die bekend zijn. 'Ze aten nauwelijks, bewogen nauwelijks, spraken nauwelijks', zegt Abas, nu hoofddocent internationale geestelijke gezondheid aan King's College London, over haar patiënten. '[Ze] zagen geen zin in het leven', zegt ze. 'Absoluut, volledig plat en hopeloos.'

Elke behandeling die deze vorm van de ziekte zou kunnen opheffen, zou levensreddend zijn. Door hun huizen en huisartsen te bezoeken, zorgde Abas ervoor dat dergelijke patiënten hun recept voor antidepressiva lang genoeg gebruikten om effectief te worden.

In samenwerking met Raymond Levy, een specialist in depressie op latere leeftijd in het Maudsley Hospital, ontdekte Abas dat zelfs de meest resistente gevallen konden reageren als mensen de juiste medicatie kregen, met de juiste dosis, voor een langere periode. Toen deze tack mislukte, had ze nog een laatste optie: elektroconvulsietherapie (ECT). Hoewel veel verguisd, is ECT een ongelooflijk effectieve optie voor een klein aantal ernstig zieke patiënten.

'Dat gaf me veel vertrouwen', zegt Abas. 'Depressie was iets dat behandeld kon worden zolang je volhield.'

In 1990 aanvaardde Abas een onderzoeksfunctie aan de medische school van de Universiteit van Zimbabwe en verhuisde naar Harare. In tegenstelling tot vandaag had het land zijn eigen valuta, de Zimbabwaanse dollar. De economie was stabiel. Hyperinflatie en de koffers die daarvoor nodig waren, waren meer dan tien jaar verwijderd. Harare kreeg de bijnaam Sunshine City.

Positiviteit leek te worden weerspiegeld in de hoofden van de mensen die daar woonden. Een onderzoek van de stad Harare meldde dat minder dan 1 op de 4.000 patiënten (0,001 procent) die de polikliniek bezochten, depressief waren. "In landelijke klinieken zijn de aantallen gediagnosticeerd als depressief nog kleiner", schreef Abas in 1994.

Ter vergelijking: ongeveer 9 procent van de vrouwen in Camberwell in Londen was depressief. Abas was in wezen verhuisd van een stad waar depressie heerste, naar een stad waar het - blijkbaar - zo zeldzaam was dat het nauwelijks werd opgemerkt.

Deze gegevens passen precies in de theoretische omgeving van de 20e eeuw. Depressie, zo werd gezegd, was een verwesterde ziekte, een product van de beschaving. Het werd bijvoorbeeld niet gevonden in de hooglanden van Zimbabwe of aan de oevers van het Victoriameer.

In 1953 publiceerde John Carothers, een koloniale psychiater die eerder in het Mathari Mental Hospital in Nairobi, Kenia had gewerkt, een rapport voor de Wereldgezondheidsorganisatie waarin hij dit beweerde. Hij citeerde verschillende auteurs die de Afrikaanse psychologie vergeleken met die van kinderen, met onvolwassenheid. En in een eerder artikel vergeleek hij de 'Afrikaanse geest' met een Europees brein dat een lobotomie had ondergaan.

Biologisch, dacht hij, waren zijn patiënten net zo onderontwikkeld als de landen die ze bewoonden. Het waren karikaturen van primitieve mensen in vrede met de natuur, wonend in een fascinerende wereld van hallucinaties en toverdokters.

Thomas Adeoye Lambo, een vooraanstaande psychiater en lid van de Yoruba-bevolking in het zuiden van Nigeria, schreef dat Carothers 'studies niets anders waren dan' verheerlijkte pseudo-wetenschappelijke romans of anekdotes met een subtiele raciale voorkeur '. Ze bevatten zoveel hiaten en inconsistenties, voegde hij eraan toe, 'dat ze niet langer serieus kunnen worden gepresenteerd als waardevolle observaties van wetenschappelijke verdiensten'.

Toch waren opvattingen als die van Carothers al decennialang in het kolonialisme teruggekaatst en werden ze zo gewoon dat ze als een soort van waarheid werden beschouwd.

"Het idee dat mensen in een zich ontwikkelende zwarte Afrikaanse natie ofwel behoefte hebben aan of baat zouden hebben bij de westerse psychiatrie, hebben de meeste van mijn Engelse collega's ernstig van streek gemaakt", schreef een psychiater uit Botswana. 'Ze bleven maar zeggen of suggereerden:' Maar ze zijn toch zeker niet zoals wij? Het is de drukte van het moderne leven, het lawaai, de drukte, de chaos, de spanning, de snelheid, de stress die ons allemaal gek maakt: zonder hen zou het leven geweldig zijn. ''

Zelfs als depressie bij dergelijke populaties aanwezig was, werd gedacht dat het tot uiting kwam door fysieke klachten, een fenomeen dat bekend staat als somatiserend. Net zoals huilen een fysieke uiting is van verdriet, kunnen hoofdpijn en hartpijn ontstaan door een onderliggende - 'gemaskerde' - depressie.

Een handige metafoor van de moderniteit, depressie werd gewoon een nieuwe scheiding tussen de kolonisatoren en de gekoloniseerde.

Abas, met haar achtergrond in robuuste klinische onderzoeken, hield dergelijke antropologische standpunten op afstand. In Harare, zegt ze, stelde haar onbevangenheid haar in staat om haar werk te doen zonder te worden gehinderd door de meningen uit het verleden.

In 1991 en 1992 bezochten Abas, haar man en collega Jeremy Broadhead en een team van lokale verpleegsters en maatschappelijk werkers 200 huishoudens in Glen Norah, een district met een laag inkomen en een hoge dichtheid in het zuiden van Harare. Ze namen contact op met kerkleiders, huisvestingsambtenaren, traditionele genezers en andere lokale organisaties, waarbij ze hun vertrouwen en toestemming kregen om een groot aantal bewoners te interviewen.

Hoewel er in Shona, de meest voorkomende taal in Zimbabwe, geen equivalent woord was voor depressie, ontdekte Abas dat er lokale uitdrukkingen waren die dezelfde symptomen leken te beschrijven.

Door gesprekken met traditionele genezers en lokale gezondheidswerkers ontdekte haar team dat kufungisisa, oftewel 'te veel denken', de meest voorkomende omschrijving was voor emotionele nood. Dit lijkt erg op het Engelse woord 'herkauwen' dat de negatieve denkpatronen beschrijft die vaak de kern vormen van depressie en angst. (Soms samen gediagnosticeerd onder de overkoepelende term 'gemeenschappelijke psychische stoornissen', of CMD's, depressie en angst worden vaak samen ervaren.)

'Hoewel alle [sociaaleconomische] omstandigheden anders waren', zegt Abas, 'zag ik wat ik herkende als een vrij klassieke depressie.'

Met behulp van termen als kufungisisa als screeningtools, ontdekten Abas en haar team dat depressie bijna twee keer zo vaak voorkwam als in een vergelijkbare gemeenschap in Camberwell.

Het was niet alleen een kwestie van hoofdpijn of pijn - er was gebrek aan slaap en verlies van eetlust. Een verlies van interesse in eens plezierige activiteiten. En een diep verdriet (kusuwisisa) dat op de een of andere manier los staat van normaal verdriet (suwa).

In 1978 publiceerde de socioloog George Brown The Social Origins of Depression, een baanbrekend boek dat aantoonde dat werkloosheid, chronische ziekten bij geliefden, gewelddadige relaties en andere voorbeelden van langdurige sociale stress vaak werden geassocieerd met depressie bij vrouwen.

Abas vroeg zich af of hetzelfde gold in een halve wereld verder in Harare, en nam de methoden van Brown over. Gepubliceerd in een studie in 1998, kwam een sterk patroon naar voren uit haar onderzoeken. "[We ontdekten] dat gebeurtenissen van dezelfde ernst in feite dezelfde mate van depressie zullen veroorzaken, of je nu in Londen woont of in Zimbabwe woont", zegt Abas. 'Het was gewoon dat er in Zimbabwe veel meer van deze evenementen waren.'

Begin jaren negentig was bijvoorbeeld bijna een kwart van de volwassenen in Zimbabwe besmet met hiv. Zonder medicatie verloren duizenden huishoudens zorgverleners, kostwinners of beide.

Voor elke 1000 levendgeborenen in Zimbabwe in 1994 stierven ongeveer 87 kinderen vóór de leeftijd van vijf jaar, een sterftecijfer dat 11 keer hoger is dan in het VK. De dood van een kind liet verdriet, trauma achter en, zoals Abas en haar team ontdekten, een man die zijn vrouw zou kunnen misbruiken vanwege haar 'falen' als moeder. Om de zaken nog erger te maken, trof het land in 1992 wat werd beschreven als de ergste droogte in de herinnering aan het leven, waarbij de rivierbeddingen werden opgedroogd, meer dan een miljoen runderen werden gedood en de kasten leeg werden gelaten. Allen eisten hun tol.

In aanvulling op eerdere rapporten uit Ghana, Oeganda en Nigeria was Abas 'werk een klassieke studie die hielp aantonen dat depressie geen verwesterde ziekte was, zoals psychiaters zoals Carothers ooit dachten.

Het was een universele menselijke ervaring.

De wortels van Dixon Chibanda liggen in Mbare, een district met lage inkomens in Harare, op een steenworp afstand - net over Simon Mazorodze Road - van Glen Norah. Zijn grootmoeder woonde hier vele jaren.

Hoewel het een half uur rijden is van het stadscentrum, wordt Mbare algemeen beschouwd als het hart van Harare. (Als ober ontmoette ik op een avond het: "Als je naar Harare komt en Mbare niet bezoekt, dan ben je niet in Harare geweest.")

Centraal staat een markt waar mensen uit het hele land naartoe komen om boodschappen, electricals en retro, vaak nagemaakte, kleding te kopen of verkopen. De lijn houten hutten is een reddingslijn voor duizenden, een kans in het licht van onontkoombare tegenspoed.

In mei 2005 heeft de heersende ZANU-PF-partij, onder leiding van Robert Mugabe, Operatie Murambatsvina of 'Clear out the Rubbish' geïnitieerd. Het was een landelijke, door militairen afgedwongen verwijdering van die bestaansmiddelen die als illegaal of informeel werden beschouwd. Naar schatting 700.000 mensen in het hele land, de meerderheid al in achterstandssituaties, verloren hun baan, hun huis of beide. Meer dan 83.000 kinderen onder de vier jaar werden rechtstreeks getroffen.

De plaatsen waar mogelijk verzet was ontstaan, zoals Mbare, werden het hardst getroffen.

De vernietiging eiste ook zijn tol van de geestelijke gezondheid van mensen. Nu werkloosheid, dakloosheid en honger in de greep zijn, vond depressie een plek om te ontkiemen, als onkruid tussen het puin. En met minder middelen om de gevolgen van de vernietiging aan te pakken, raakten de mensen in een vicieuze cirkel van armoede en geestesziekte.

Chibanda was een van de eerste mensen die de psychologische tol van Operatie Murambatsvina meet. Na 12 gezondheidsklinieken in Harare te hebben onderzocht, ontdekte hij dat meer dan 40 procent van de mensen hoog scoorde op psychologische gezondheidsvragenlijsten, van wie een grote meerderheid de klinische drempel voor depressie bereikte.

Chibanda presenteerde deze bevindingen tijdens een bijeenkomst met mensen van het Ministerie van Volksgezondheid en Kinderopvang en de Universiteit van Zimbabwe. 'Er werd toen besloten dat er iets moest gebeuren', zegt Chibanda. 'En iedereen was het er min of meer mee eens. Maar niemand wist wat we konden doen. '

Er was geen geld voor geestelijke gezondheidszorg in Mbare. Er was geen mogelijkheid om therapeuten uit het buitenland binnen te halen. En de verpleegsters waren er al veel te druk met infectieziekten, waaronder cholera, tbc en hiv. Wat de oplossing ook was - als die er werkelijk was - ze moest gebaseerd zijn op de schaarse middelen die het land al had.

Chibanda keerde terug naar de kliniek van Mbare. Deze keer was het de hand van zijn nieuwe collega's: een groep van 14 oudere vrouwen.

In hun rol als gezondheidswerkers in de gemeenschap werken grootmoeders sinds de jaren tachtig voor gezondheidsklinieken in heel Zimbabwe. Hun werk is net zo divers als de duizenden gezinnen die ze bezoeken, en omvat het ondersteunen van mensen met hiv en tbc en het aanbieden van gezondheidsvoorlichting aan de gemeenschap.

'Ze zijn de bewakers van gezondheid', zegt Nigel James, de gezondheidsbevorderaar van de kliniek in Mbare. 'Deze vrouwen worden zeer gerespecteerd. Zo erg zelfs dat als we iets proberen te doen zonder hen, het zeker zal mislukken.”

In 2006 werd hen gevraagd depressie toe te voegen aan hun lijst van verantwoordelijkheden. Kunnen ze de mensen van Mbare basispsychologische therapieën bieden?

Chibanda was sceptisch. 'Aanvankelijk dacht ik: hoe zou dit kunnen werken, bij deze grootmoeders?' hij zegt. 'Ze zijn niet opgeleid. Ik dacht in een zeer westerse, biomedische zin: je hebt psychologen nodig, je hebt psychiaters nodig. '

Deze opvatting was en is nog steeds gebruikelijk. Maar Chibanda ontdekte al snel wat een hulpbron de grootmoeders waren. Ze waren niet alleen vertrouwde leden van de gemeenschap, mensen die zelden hun gemeente verlieten, ze konden ook medische termen vertalen in woorden die cultureel resoneerden.

Met de gebouwen van de kliniek al vol met patiënten met infectieziekten, besloten Chibanda en de grootmoeders dat een houten bankje in de schaduw van een boom een geschikt platform zou bieden voor hun project.

Aanvankelijk noemde Chibanda het de Mental Health Bench. De grootmoeders vonden dat dit overdreven medisch klonk en waren bang dat niemand op zo'n bankje zou willen zitten. En ze hadden gelijk - niemand deed het. Door hun gesprekken kwamen Chibanda en de grootmoeders met een andere naam op de proppen: Chigaro Chekupanamazano, of zoals het bekend werd, de Friendship Bench.

Chibanda had gelezen hoe Abas en haar team begin jaren negentig een korte vorm van psychologische therapie gebruikten, de zogenaamde probleemoplossende therapie. Chibanda dacht dat het het meest relevant zou zijn voor Mbare, een plaats waar alledaagse problemen in overvloed voorkomen. Probleemoplossende therapie streeft rechtstreeks naar de mogelijke triggers van angst: de sociale problemen en stressoren in het leven. Patiënten worden begeleid naar hun eigen oplossingen.

In hetzelfde jaar dat Abas haar werk van Glen Norah publiceerde, werd een ander stuk van wat de Vriendschapsbank zou worden geplaatst. Vikram Patel, hoogleraar Pershing Square Global Health aan de Harvard Medical School en mede-oprichter van het door de gemeenschap geleide Sangath-project in Goa, India, had het onderzoek van Abas naar de lokale idioom van nood overgenomen om een screeningstool te creëren voor depressie en andere veelvoorkomende mentale problemen aandoeningen. Hij noemde het de Shona Symptom Questionnaire of SSQ-14.

Het was een mix van het lokale en het universele, van kufungisisa en depressie. En het was ongelooflijk simpel. Met slechts pen en papier beantwoorden patiënten 14 vragen en kan hun gezondheidswerker bepalen of ze psychologische behandeling nodig hebben.

Hadden ze de afgelopen week te veel nagedacht? Hadden ze eraan gedacht om zelfmoord te plegen? Als iemand op acht of meer van de vragen 'ja' antwoordde, werd aangenomen dat ze psychiatrische hulp nodig hadden. Minder dan acht en dat waren ze niet.

Patel erkent dat dit een willekeurig afkappunt is. Het maakt het beste van een slechte situatie. In een land met weinig gezondheidsdiensten is de SSQ-14 een snelle en kosteneffectieve manier om weinig behandelingen toe te wijzen.

Hoewel Chibanda studies had gevonden die aantoonden dat het trainen van leden van de gemeenschap of verpleegkundigen in interventies in de geestelijke gezondheidszorg de last van depressie op het platteland van Oeganda en in Chili kon verminderen, wist hij dat succes niet gegarandeerd was.

Patel, bijvoorbeeld, nadat hij eind jaren negentig was teruggekeerd naar zijn huis in India, had ontdekt dat psychologische behandeling niet beter was dan patiënten een placebo te geven. In feite was het geven van fluoxetine aan patiënten (Prozac) de meest kosteneffectieve optie.

Chibanda, terugdenkend aan zijn dagen op de polikliniek met Erica, wist dat dit geen optie was. 'Er was geen fluoxetine', zegt hij. "Vergeet dat."

Deel op Pinterest

Eind 2009 werkte Melanie Abas bij King's College London toen ze werd gebeld. 'Je kent me niet', herinnert ze zich een man die zei. Hij vertelde haar dat hij haar werk in Mbare had gebruikt en hoe het leek te werken. Chibanda vertelde haar over de Friendship Bench, de grootmoeders en hun training in een 'zevenstaps'-behandeling voor depressie, de vorm van probleemoplossende therapie die Abas in 1994 in een van haar eerste artikelen had gebruikt.

Berichten over kufungisisa waren opgehangen in de wachtkamers en inkomhallen van de gezondheidskliniek in Mbare. In kerken, politiebureaus en in de huizen van hun klanten bespraken grootmoeders hun werk en legden uit hoe 'te veel denken' kan leiden tot een slechte gezondheid.

In 2007 had Chibanda de Friendship Bench uitgeprobeerd in drie klinieken in Mbare. Hoewel de resultaten veelbelovend waren - bij 320 patiënten was er een significante vermindering van depressieve symptomen na drie of meer sessies op de bank - was hij nog steeds ongerust over het vertellen van Abas.

Hij dacht dat zijn gegevens niet goed genoeg waren voor publicatie. Elke patiënt had slechts zes sessies op de bank gehad en er was geen follow-up. Wat als ze een maand na de proef net terugvallen? En er was geen controlegroep, essentieel om uit te sluiten dat een patiënt niet alleen profiteerde van een ontmoeting met vertrouwde gezondheidswerkers en tijd wegbracht van hun problemen.

Abas was sinds 1999 niet meer in Zimbabwe, maar voelde nog steeds een diepe band met het land waar ze twee en een half jaar had gewoond en gewerkt. Ze vond het geweldig om te horen dat haar werk was voortgezet nadat ze Zimbabwe had verlaten. Ze besloot meteen om te helpen.

Chibanda reisde in 2010 naar Londen om Abas te ontmoeten. Ze stelde hem voor aan mensen die werkten aan het IAPT-programma (Improving Access to Psychological Therapies) in het Maudsley Hospital, een landelijk project dat een paar jaar eerder was begonnen. Abas boog zich intussen over de gegevens die hij haar had gestuurd. Samen met Ricardo Araya, een co-auteur van een onderzoek naar het gebruik van dit soort psychologische behandelingen in Santiago, Chili, vond ze het de publicatie waardig.

In oktober 2011 is het eerste onderzoek van de Friendship Bench gepubliceerd. De volgende stap was het opvullen van de hiaten - het toevoegen van een controle en het opnemen van een vervolg. Samen met zijn collega's van de Universiteit van Zimbabwe vroeg Chibanda financiering aan om een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te voeren, een studie die patiënten over Harare in twee groepen zou verdelen. Men zou de grootmoeders ontmoeten en therapie voor het oplossen van problemen krijgen. De ander krijgt de gebruikelijke zorg (regelmatige controle maar geen psychologische therapie).

In 24 gezondheidsklinieken in Harare werden meer dan 300 grootmoeders getraind in een bijgewerkte vorm van probleemoplossende therapie.

Omdat armoede of werkloosheid vaak de oorzaak waren van de problemen van mensen, hielpen de grootmoeders hun klanten om hun eigen vormen van inkomen te genereren. Sommigen vroegen familieleden om een kleine kickstarter om hun gekozen waren te kopen en verkopen, terwijl anderen gehaakte handtassen, bekend als Zee Bags, van kleurrijke stroken gerecycled plastic (oorspronkelijk een idee van de huidige grootmoeder van Chibanda).

"Ze hadden niet eerder een interventie voor depressie, dus dit was volledig nieuw in de eerstelijnsgezondheidszorg", zegt Tarisai Bere, een klinisch psycholoog die 150 grootmoeders in tien klinieken trainde. 'Ik had niet gedacht dat ze het zo zouden begrijpen. Ze hebben me op zoveel manieren verrast … Het zijn supersterren. '

In 2016, een decennium na Operatie Murambatsvina, publiceerden Chibanda en zijn collega's de resultaten van de klinieken, met 521 mensen uit heel Harare. Hoewel te beginnen met dezelfde score op de SSQ-14, vertoonde alleen de groep van de Friendship Bench een significante afname van depressieve symptomen, ruim onder de drempel van acht bevestigende antwoorden.

Natuurlijk vond niet iedereen de therapie nuttig. Chibanda of een andere opgeleide psycholoog zou de gezondheidsklinieken bezoeken om die patiënten met ernstigere vormen van depressie te behandelen. En in de proef lag 6 procent van de cliënten met milde tot matige depressie nog steeds boven de drempel voor een veelvoorkomende psychische stoornis en werd doorverwezen voor verdere behandeling en fluoxetine.

Hoewel alleen gebaseerd op wat de klanten zeiden, leek huiselijk geweld ook af te nemen. Hoewel er een aantal redenen voor kunnen zijn, zegt Juliet Kusikwenyu, een van de oorspronkelijke grootmoeders, dat het hoogstwaarschijnlijk een bijproduct is van de regelingen voor het genereren van inkomsten. Zoals ze via een tolk zegt: 'Klanten komen normaal gesproken terug en zeggen:' Ah! Ik heb nu wat kapitaal. Ik heb zelfs schoolgeld voor mijn kind kunnen betalen. We vechten niet langer om geld. ''

Hoewel de Friendship Bench duurder is dan de gebruikelijke zorg, kan hij nog steeds geld besparen. Zo hebben Patel en zijn collega's in Goa in 2017 aangetoond dat een vergelijkbare interventie - het Healthy Activity Program of HAP genoemd - in feite leidde tot een netto kostenverlaging na 12 maanden.

Dit is heel logisch. Niet alleen zullen mensen met een depressie minder vaak terugkeren naar de gezondheidskliniek als ze een adequate behandeling krijgen, maar er is ook een groeiend aantal onderzoeken dat aantoont dat mensen met een depressie veel meer kans hebben om te overlijden aan andere ernstige ziekten, zoals hiv, diabetes, hart- en vaatziekten en kanker. Gemiddeld vermindert een langdurige depressie uw levensduur met ongeveer 7-11 jaar, vergelijkbaar met de effecten van zwaar roken.

Behandeling van geestelijke gezondheid is ook een kwestie van economische groei. De Wereldgezondheidsorganisatie maakt het heel duidelijk: voor elke dollar die wordt geïnvesteerd in de behandeling van depressie en angst, is er een rendement van vier dollar, een nettowinst van 300 procent.

Dit komt omdat mensen die een adequate behandeling krijgen, meer tijd op het werk zullen doorbrengen en productiever zullen zijn als ze daar zijn. Interventies op het gebied van geestelijke gezondheid kunnen mensen ook helpen meer geld te verdienen, waardoor ze worden uitgerust om emotionele en cognitieve vaardigheden te ontwikkelen die hun economische omstandigheden verder verbeteren.

De echte test is of projecten zoals de Friendship Bench in Harare en HAP in Goa duurzaam op schaal zijn.

Er geraken is een enorme taak. Een paar kleine projecten verspreid over een stad moeten een nationaal, door de overheid geleid initiatief worden dat uitgestrekte steden, geïsoleerde dorpen en culturen omvat die zo divers zijn als verschillende nationaliteiten.

Dan is er het zeer reële probleem om de kwaliteit van de therapie in de tijd te behouden. Michelle Craske, hoogleraar klinische psychologie aan de Universiteit van Californië, Los Angeles, weet maar al te goed dat niet-gespecialiseerde werknemers vaak hun eigen therapiemethoden construeren in plaats van vast te houden aan de beproefde interventies waarvoor ze zijn opgeleid voorzien.

Na verpleegkundigen en maatschappelijk werkers te hebben getraind in het leveren van cognitieve gedragstherapie (CBT) in 17 eerstelijnsklinieken in vier Amerikaanse steden, ontdekte Craske dat zelfs toen de sessies met geluidsbanden werden opgenomen, ze nog steeds opzettelijk ontspoorden. Ze herinnert zich een therapiesessie waarin de lekengezondheidswerker tegen haar cliënt zei: 'Ik weet dat ze willen dat ik dit met u doe, maar dat ga ik niet doen.'

Om enige consistentie toe te voegen aan door de gemeenschap geleide therapieën, stelt Craske dat het gebruik van digitale platforms - zoals laptops, tablets en smartphones - cruciaal is. Ze moedigen niet alleen lekengezondheidswerkers aan om dezelfde methoden te volgen als een opgeleide professional, ze houden ook automatisch bij wat er in elke sessie is gebeurd.

"Als we verantwoordelijkheid toevoegen via digitale platforms, denk ik dat het een briljante manier is om te gaan", zegt ze. Zonder dit kan zelfs een succesvolle gecontroleerde proef in de toekomst gaan haperen of mislukken.

Zelfs met verantwoording is er maar één weg naar duurzaamheid, is mij verteld: het combineren van geestelijke gezondheid met eerstelijnszorg. Momenteel worden de meeste vanuit de gemeenschap geleide initiatieven in lage-inkomenslanden ondersteund door NGO's of de universitaire beurzen van de onderzoekers. Maar het zijn kortlopende contracten. Als dergelijke projecten deel uitmaakten van het volksgezondheidssysteem en een vast deel van de begroting ontvingen, zouden ze jaar op jaar kunnen doorgaan.

'Dat is de enige manier om te gaan', zei Patel in juni 2018 tijdens een wereldwijde workshop over geestelijke gezondheid in Dubai. 'Anders zit je dood in het water.'

Op een heldere lentemorgen in East Harlem zat ik op een oranje bank die eruitziet als een gigantische legobaksteen met Helen Skipper, een 52-jarige vrouw met korte lichtbruine dreadlocks, halfbrilglazen en een stem die lijkt te trillen met de ups en downs van haar verleden.

'Ik ben betrokken geweest bij elk systeem dat New York City te bieden heeft', zegt ze. 'Ik zit opgesloten. Ik ben aan het herstellen van middelenmisbruik. Ik ben aan het herstellen van een psychische aandoening. Ik heb in dakloze schuilplaatsen gezeten. Ik heb op parkbanken, daken geslapen. '

Sinds 2017 werkt Skipper als peer supervisor voor Friendship Benches, een project dat het werk van Chibanda in Zimbabwe heeft aangepast aan het Department of Health and Mental Hygiene in New York City.

Hoewel in het hart van een land met een hoog inkomen, worden dezelfde levensgebeurtenissen als in Harare hier ook gevonden: armoede, dakloosheid en gezinnen die zijn getroffen door middelenmisbruik en hiv. In één onderzoek bleek ongeveer 10 procent van de vrouwen en 8 procent van de mannen in New York City symptomen van depressie te hebben gehad in de twee weken voordat ze werd gevraagd.

En hoewel er een overvloed aan psychiaters in de stad is, hebben - of hebben - veel mensen nog steeds geen toegang tot hun diensten. Is hun geleerd hun problemen binnenshuis te houden? Zijn ze verzekerd? Hebben zij of huren zij een woning en hebben zij een sofinummer? En kunnen ze hun behandeling betalen?

'Dat snijdt een groot deel van deze stad weg', zegt Skipper. 'We zijn hier eigenlijk voor hen.'

Sinds ze in 2017 haar rol begon, hebben Skipper en haar collega's ongeveer 40.000 mensen ontmoet in heel New York, van Manhattan tot de Bronx, Brooklyn tot East Harlem. Ze zijn momenteel van plan hun bereik uit te breiden naar Queens en Staten Island.

In januari 2018 reisde Chibanda van de zomer van Harare naar een ijskoude winter aan de oostkust. Hij ontmoette zijn nieuwe collega's en de First Lady van New York City, Chirlane McCray. Hij werd overweldigd door de steun van de burgemeester van New York, Bill de Blasio, het aantal mensen dat het project had bereikt, en door Skipper en haar team.

Chibanda lijkt constant in beweging te zijn. Naast zijn werk bij de Friendship Bench, geeft hij les in t'ai chi, helpt hij kinderen met leerproblemen nieuwe vaardigheden op te doen en werkt hij samen met jongeren die hiv-positief zijn. Toen ik hem in Harare ontmoette, haalde hij zijn tas vaak niet eens van zijn schouder als hij ging zitten.

Sinds de gecontroleerde proef in 2016 heeft hij banken gevestigd op het eiland Zanzibar voor de oostkust van Tanzania, in Malawi en in het Caribisch gebied. Hij introduceert de berichtenservice WhatsApp aan zijn teams. Met een paar klikken kunnen gezondheidswerkers Chibanda en zijn collega Ruth Verhey een sms sturen als ze twijfelen of als ze te maken hebben met een bijzonder zorgwekkende cliënt. Ze hopen dat dit 'rode vlag'-systeem zelfmoorden nog verder kan verminderen.

Voor Chibanda ligt de grootste uitdaging nog steeds in zijn eigen land. In 2017 ontving hij een beurs voor het testen van Friendship Benches in landelijke gebieden rond Masvingo, een stad in het zuidoosten van Zimbabwe. Zoals het geval is bij Mbare, beweert dit gebied met glooiende heuvels en wijnrode msasabomen het ware hart van Zimbabwe te zijn.

Tussen de 11e en 15e eeuw bouwden de voorouderlijke Shona-mensen een enorme stad omringd door stenen muren die op sommige plaatsen meer dan 11 meter hoog zijn. Het werd bekend als Great Zimbabwe. Toen het land in 1980 onafhankelijk werd van het VK, werd de naam Zimbabwe - wat 'grote stenen huizen' betekent - gekozen ter ere van dit wereldwonder.

Maar het is juist deze geschiedenis die het zo moeilijk maakt voor Chibanda's werk om hier te blijven. Wat de mensen van Masvingo betreft, hij is een buitenstaander, een verwesterde inwoner van de hoofdstad die dichter bij zijn gewoontes staat dan bij de voormalige koloniën dan bij Groot-Zimbabwe.

Hoewel Chibanda Shona spreekt, is het een heel ander dialect.

Zoals een van Chibanda's collega's die meewerkt aan het landelijke Friendship Bench-project me vertelt: 'Het is gemakkelijker om dit in New York voor te stellen dan in Masvingo.'

'Dit is de echte test', zegt Chibanda tegen zijn collega's terwijl ze rond een ovaalvormige tafel zitten, elk met hun laptop voor zich open. 'Kan een landelijk programma duurzaam zijn in dit deel van de wereld?'

Het is te vroeg om het te weten. Het is duidelijk dat, net als bij zijn eerdere projecten en Abas 'oorspronkelijke werk in de jaren negentig, de lokale gemeenschap en haar belanghebbenden bij elke stap worden betrokken. Vanaf juni 2018 worden de gezondheidswerkers in Masvingo opgeleid.

Hoewel het proces routine aan het worden is, neemt dit landelijke Friendship Bench-project een speciale plaats in voor Chibanda. Zijn patiënt Erica woonde en stierf in de hooglanden net ten oosten van Masvingo, een plaats waar dergelijke diensten haar leven mogelijk hebben gered. Wat als ze niet het busgeld aan Harare hoefde te betalen? Moest ze alleen vertrouwen op ouderwetse antidepressiva? Wat als ze naar een houten bankje in de schaduw van een boom kon lopen en plaats kon nemen naast een vertrouwd lid van haar gemeenschap?

Dergelijke vragen kwellen Chibanda's geest nog steeds, ook al spreken we meer dan tien jaar na haar dood. Hij kan het verleden niet veranderen. Maar met zijn groeiende team van grootmoeders en leeftijdsgenoten begint hij de toekomst van duizenden mensen met een depressie over de hele wereld te transformeren.

In het Verenigd Koninkrijk en Ierland zijn de Samaritanen bereikbaar op nummer 116 123. In de Verenigde Staten is de National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel en Melanie Abas hebben financiering ontvangen van Wellcome, de uitgever van Mosaic.

Dit artikel verscheen voor het eerst op Mosaic en wordt hier opnieuw gepubliceerd onder een Creative Commons-licentie.